眼科玻璃体手术带教在眼底病教学中的应用

    卢谦益，殷 雪^*   

苏州大学 附属第一医院眼科 江苏苏州 215006

[摘  要]目的：探讨眼科玻璃体手术带教在眼底病教学中的应用。方法：随机抽取授课班级，将学生分为对照组和实验组两组。两组理论教学方式相同，均采用传统课堂授课模式；对照组见习采用传统单纯理论讲解教学模式，实验组见习采用手术室术中带教教学模式；教学结束后进行理论考试和病例分析考试，分析评估两种教学模式的效果。结果：实验组学生成绩显著高于对照组，二者差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：眼科玻璃体手术带教是眼底病教学中一种有效的教学方式，值得推广。

[关键词]眼科学；玻璃体切割；眼底病

[基金项目]2018年度国家自然科学基金青年项目“ANGPTL-4/Profilin-1通路在糖尿病视网膜病变代谢记忆分子机制中的作用”（No.81700847）；2020年苏州市姑苏卫生人才计划“高尿酸介导的Kininogen1/NLRP3信号通路在糖尿病视网膜病变发病中的作用”（No.GSWS2020014）。

[作者简介]卢谦益（1985-），男（汉族），安徽合肥人，医学博士，苏州大学附属第一医院眼科副主任医师，研究方向为糖尿病视网膜病变等；殷雪（1988-），女（汉族），江苏南京人，医学博士，苏州大学附属第一医院眼科主治医师[通讯作者]，研究方向为青光眼等。

[中图分类号]G642.45 [文献标识码]A   

目前，我国大部分高校的眼科学教学方式普遍由幻灯片讲述构成。老师台上讲，学生下面听；优点在于方法统一，易于推广。但由于眼底病的种类和发病机理复杂，特别是眼底解剖结构晦涩难懂，造成部分学生理解记忆和融会贯通上存在一定的难度，影响了教学效果。眼科学是一门实践性很强的学科，在医学院校各专业的本专科课程中重要性稍低，但在人们对视觉质量要求不断提高的今天，眼科学在临床实践中的重要性日趋明显。而眼底病是眼科学理论组成的难点和重点，由于解剖的局限性，学生无法通过视触叩听等传统诊断学方法来学习眼底解剖，进而影响到对眼底病的理解和记忆，因此，想方设法提高眼底病教学效果就成了教师教学工作的重中之重。

鉴于临床医学专业和学习对象的特殊性，提升教学效果是每一位授课教师不可推辞的重任。根据21世纪眼科学发展的需要，眼科学带教的特点及现状，我们收集归纳了各界提高眼科学带教的初步建议并进行了认真的探讨，拟总结出了一条造就高素质眼科人才的切实可行的途径。为此，我们尝试探索将理论融合于实践，在眼底病术中带教，试图寻找一条适合推广的眼底病教学新方法。

一、研究对象和方法

（一）研究对象

选取2017/2018学年第2学期13秋季班30名学生作为研究对象，随机分为实验组和对照组，每组各15人。两组研究对象一般资料如性别、年龄、入学成绩等无显著性差异。分组前明确告知学生该研究的内容、目的、相关注意事项等，均取得知情同意。

（二）研究方法

1. 授课师资队伍。两组学生的理论课与带教课均由同科室教学师资队伍组成，包括4名主任医师，3名副主任医师，4名主治医师。硕士2人，博士9人；1人有长期出国留学经历，2名有援外医疗经历。

2. 课时框架。理论50课时，带教32课时。教材使用人民卫生出版社第9版《眼科学》，ISBN978-7-117-26667-3，赵堪兴主审，杨培增、范先群主编。

3. 对照组授课模式。对照组的理论教学采用传统课堂教学模式，由授课教师根据教学大纲，控制教学进度，按学时分章节讲解各理论知识点。以幻灯片为主要教学载体，围绕具体疾病的症状、体征、致病因素、发病机制、诊断防治要点展开综合叙述。对照组的见习课程在眼科病房办公室进行，采用幻灯片讲解临床疾病的典型图片和视频，由授课教师详细讲解知识点。

4. 实验组授课模式。实验组的理论教学同对照组，见习则采用临床病例术中带教的教学模式。首先，见习前由带教老师与拟行玻璃体切割手术的患者及家属沟通完善，取得患者及其家属同意。其次，进手术室前向参与见习的学生讲解手术的注意事项，重点包括无菌操作、医学伦理、围手术期管理等。第三，提前进入空闲手术室后，由带教老师和器械护士详细讲解病例诊断思路，玻璃体切割手术治疗的目的和过程，手术器械和耗材，手术风险和并发症等，共同指导学生掌握知识点。

（三）教学效果评价

所有课程结束后，统一参加眼科眼底病学出科考试。考试形式包括理论考试和病历分析。理论考试内容为眼底病相关知识，满分100分，试题类型包括单项选择题（10题×4分/题），名词解释（5题×3分/题），问答题（3题×15分/题）。病历分析选取临床典型病例，根据题干详细解答初步诊断和鉴别诊断、检查方法过程、治疗方案选择等，满分100分。

（四）统计学方法

计量资料以均数±标准差表示，采用SPSS 25.0软件对所有资料进行统计分析，P<0.05认为差异有统计学意义。

二、结果

两组学生的眼底病出科考试成绩见表1。实验组学生在理论考试和病历分析考试的成绩均显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组学生成绩对比

三、讨论

眼底病教学在眼科学教学中占据及其重要的位置。眼底病不但理论机制繁杂冗长，且学习曲线漫长，眼底病教学长期雄踞眼科学教学的难点和重点。传统教学模式下，授课教师一般采用单纯理论讲解知识点，老师教的吃力，学生听的费劲；教学效果一般，教学目标也仅仅合格。由于眼底病发病症状大多缺乏典型表现，如视力缓慢下降，视物遮挡感。和白内障、青光眼等眼表疾病相比，入门难度较高。故而学生对眼底病的学习存在诸多障碍，无法圆满完成既定的教学目标。

随着我国逐步进入老年化社会，眼底病和高血压、糖尿病等基本一样，患病率正在日益上升，且其危害随发病时间增长呈正相关。以教科书中最常见的视网膜血管病——糖尿病视网膜病变为例，目前美国糖尿病人群中糖尿病视网膜病变患病率为28.5%-40.3%，中国糖尿病人群中糖尿病视网膜病变患病率约为25.4%。据国际糖尿病联盟最新统计，截止2019年，全球糖尿病成年患者高达4.63亿人。其中，中国糖尿病成年患者约1.16亿人，位列全球第一；且与糖尿病相关经济支出超过七千亿元人民币。随着我国人口老年化特别是生活方式的改变，糖尿病及其并发症糖尿病视网膜病变的患病率将进一步增加。显然，糖尿病视网膜病变临床防治是将成为我国乃至国际社会共同聚焦的重大公共卫生问题^[1]。近年来本课题组研究发现，尿酸与糖尿病视网膜病变严重程度呈正相关；尿酸不但是糖尿病和糖尿病视网膜病变发生发展的一个独立致病因子，更是一个重要预测因子，探索尿酸在糖尿病、尤其在糖尿病视网膜病变发病机制中的作用已成为研究的新焦点。据统计，我国高尿酸血症患者人数已达1.7亿，其中痛风患者超过8000万人，且以9.7%的年增长率迅速增加。横断面调查发现，中国2型糖尿病患者中合并高尿酸血症者约占17.6%。值得重视的是，血清尿酸水平越高，发生糖尿病视网膜病变的可能性就越大。但是，高尿酸是否加速推动糖尿病视网膜病变发生发展、抑或尿酸是糖尿病视网膜病变发病的独立因素，尚不清晰。此外，高尿酸本身也可引起炎症小体活化，但具体机制不清。本课题组调研糖尿病视网膜病变发病危险因子研究结果显示，高血糖与高血脂是糖尿病视网膜病变发病的主要危险因子，而高尿酸是糖尿病视网膜病变发生发展的新型危险因子；把高尿酸和高血糖高血脂进行关联研究，揭示尿酸在糖尿病视网膜病变中的作用是临床工作的关键所在。糖尿病视网膜病变病理特征及发病机制研究提示高尿酸介导的炎症因子瀑布在糖尿病视网膜病变发病中发挥重要作用，研究二者的调节机制显然有助于糖尿病视网膜病变的临床防治。因此，阐明高尿酸在糖尿病视网膜病变发病中的作用，对糖尿病相关疾病以及炎症相关性疾病的临床防治有重要的理论和实践意义。综上，如何系统性传授学生眼底病知识点，将重点关注疾病如糖尿病视网膜病变以及其相关疾病如高尿酸血症等的深层关联性讲通讲透，是摆在每一位眼科学教师面前的重要课题。

教科书中最常见最主要的眼底病指的是视网膜和玻璃体疾病。视网膜结构精细功能复杂，特别是黄斑区位于后极部。视网膜为眼球后部最内层组织，由神经感觉层与色素上皮层组成。神经感觉层有三级神经元：视网膜光感受器（视锥细胞和视杆细胞）、双极细胞和神经节细胞，神经节细胞的轴突构成神经纤维层，汇集组成视神经，是形成各种视功能的基础。玻璃体解剖结构相对容易记忆，它是透明的凝胶体，容积约4.5毫升，构成眼内最大容积。我们在带教中重点选取糖尿病视网膜病变的治疗策略进行举例讲解，我国眼科临床一线抗血管内皮细胞生长因子药物包括进口制剂雷珠单抗和阿柏西普，和国产制剂康柏西普。我们收集386例（386眼）临床增生性糖尿病视网膜病变患者资料，设置为对照组（不注射药物，125例），注射雷珠单抗组（146例）和注射康柏西普组（157例），均行23G玻璃体切割术。研究发现，雷珠单抗组和康柏西普组的术后最佳矫正视力均显著高于对照组，且雷珠单抗组和康柏西普组术后早期玻璃体出血的发生率均显著低于对照组；雷珠单抗组和康柏西普组术后新生血管性青光眼的发生率显著低于对照组。鉴于视网膜解剖结构的繁杂难记，我们在术中带教时运用手术直播录像，实时讲解每一步手术操作细节的原理，不但帮助学生理解记忆眼底病，也可帮助学生快速理解眼部前后解剖及眼附属器官的功能作用。

讲解的基础源自教师自身软实力的构建。教师胸有成竹，学生才能取一瓢饮。本课题组长期聚焦眼底病的发病机制和早期防控，主要聚焦于糖尿病视网膜病变和黄斑裂孔等常见眼底病变，在信号通路和玻璃体液蛋白表达检测分析等方面取得一定结果。在国家自然科学基金等项目的资助下，紧密围绕糖尿病视网膜病变的发病危险因子如高血糖、高血脂以及糖尿病视网膜病变发展的“代谢记忆”机制等展开深入且持续的研究，主要完成以下工作：①对高浓度葡萄糖环境下视网膜组织细胞血管生成素样蛋白4/抑制蛋白1通路和活性氧/炎症小体通路的活化机制进行了探索，并对阻断药物阿霉素和维生素D3进行了验证；②对增生性糖尿病视网膜病变患者玻璃体标本进行检测，研究分析了细胞血管生成素样蛋白4、血管内皮细胞生长因子与血脂分子（低密度脂蛋白、胆固醇、甘油三酯等）蛋白表达和糖尿病视网膜病变发生发展的相关性；③对高浓度葡萄糖环境下抑制蛋白1等参与糖尿病视网膜病变“代谢记忆”机制进行了初步探索；④对比分析了抗血管内皮细胞生长因子药物雷珠单抗、康柏西普、阿柏西普用于高浓度葡萄糖患者的疗效；⑤采集大样本人群糖尿病视网膜病变患者眼底照片，初步构建了基于人工智能分析的深度学习系统，为糖尿病视网膜病变临床筛查和诊断提供辅助手段。这些科研结果的取得源自授课教师践行临床科研思维的努力，也是传授学生最好的蓝图样本。授课教师从自身学习角度出发，以己为例，将课本理论如何与临床实践具体结合理解，如何融会贯通，如何学以致用等等，试图将授课变得形象化、生动化、具体化。

根据授课教师自身临床实践经历，将眼底病玻璃体切割标本收集的经验和操作细节讲解给学生。第一个典型案例是，为检测糖尿病视网膜病变患者玻璃体腔注射康柏西普或雷珠单抗的治疗效果，我们采集了386例患者428只眼的玻璃体样本，进而分为三组，一组不接受抗血管内皮细胞生长因子药物注射直接进行玻璃体切割术；二组接受进口抗血管内皮细胞生长因子药物雷珠单抗注射后进行玻璃体切割术；三组接受国产抗血管内皮细胞生长因子药物康柏西普注射后进行玻璃体切割术。通过观察术后患者眼部的矫正视力、眼压、新生血管性青光眼和玻璃体出血再发的概率，对比分析数据，总结不同药物治疗增生性糖尿病视网膜病变的效果差异。将临床研究的逻辑思维和操作流程讲授给学生，不但有利于加深印象，增加记忆效果，更能大幅提高对眼底病的立体认知和深入理解。

此外，我们选取典型临床病例进行实战讲解。针对目前大学生近视眼患病率高的现状，我们重点讲解眼视物出现“飞蚊症”这一与近视眼密切相关的眼底病。玻璃体液化和后脱离是飞蚊症的主要原因，约70%患者由此引起，约四分之一可能具有威胁视力的病变，其中重要的是视网膜裂孔以及视网膜脱离。视网膜脱离是指视网膜神经上皮与色素上皮的分离，根据病因可分为孔源性、牵拉性和渗出性三类。根据以上发病原理，我们从玻璃体切割手术中玻切头切割玻璃体开始讲解玻璃体浑浊的现象，再从重水压平视网膜讲解视网膜分离的解剖基础；从激光封闭裂孔讲述视网膜裂孔易发部位，再从玻切头拖拽后极部玻璃体讲解玻璃体后脱离对于老年人群视力健康的利弊；从高度近视患者眼底粉红色豹纹状改变讲解脉络膜视网膜萎缩的体征和机制，再从黄斑中心凹反光不清讲解高度近视患者眼轴拉长的危害性；从玻切头清除玻璃体腔积血讲述高度近视眼球解剖的脆弱性，再从玻璃体腔硅油填充讲解视网膜脱离后解剖复位的治疗方案。从一步步的手术操作，到其背后眼科学发展的脉络，进而总结理论服务临床教学，让学生把知识点吃透，充分融会贯通。从“我知道有这个病”上升到“我知道这个病是什么”，从单纯背诵这个病怎么诊断怎么治疗，上升到确切理解这个病种的危害，进而身体力行的去预防这种眼底病。

虽然考试的内容无法全面详实的反映学生对眼底病知识点的掌握情况，但管中窥豹，可见一斑。数据对比的统计学差异至少说明我们所做的尝试是有一定意义的。本研究的主要缺陷在于单中心、小样本研究，后续尚需要多中心、大样本的研究深入探索。本研究针对短期观察进行分析总结，虽然证实结果存在统计学差异，但数据的单薄性无法回避。因此，更长久的、多因素回归分析的重要性显得尤为重要。尽管本研究的理论深度尚需锤炼，但是如何在短时间内将课本知识点形象生动的传授给学生，本课题组在该方面做了一定的尝试性探索，经验值得推广。特别是广大青年临床教师，在刚刚步入教学领域，面对年轻学生强烈的求学求知的热情，在不违背教学原则和医疗原则的前提下，临床实践教学可以提倡作为理论教学的深化和延伸。毕竟，临床教学的终极目的，是为了推广临床经验，转化理论成果，进而服务于临床。我们广大临床青年教师的义务，便在于将我们所学所得，毫无保留的传授给临床学生，进而为广大患者提供更好的医疗服务。

[参考文献]

[1]卢谦益.阿柏西普经玻璃体内注射治疗糖尿病黄斑水肿的临床疗效[J].河南:眼科新进展, 2019,39(04):340-342.

Application of vitrectomy experience in fundus diseases teaching

LU Qian-yi, YIN Xue^*

Department of Ophthalmology, The First Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou, Jiangsu 215006, China

Abstract: Objective: To explore the application of vitrectomy experience in fundus diseases teaching. Methods: The students of objects were selected randomly and divided into two groups which consists of indiscriminate theoretical classes. The experimental group was taught in the operating room while the control group was taught with traditional method. At the end of the lecture, theoretical examination and case analysis evaluation were carried out to analyze the effects of the two models. Results: The scores of the experimental students group were significantly higher than those in the control group, and the difference was statistically significant (P < 0.05). Conclusion: The vitrectomy experience is an effective teaching method in fundus diseases teaching.

Keywords: Ophthalmology; Vitrectomy; Fundus diseases